2019年度日本天文教育普及研究会東北支部会　お申込みフォーム

2019年度日本天文教育普及研究会東北支部会に申し込まれる方は、以下のフォームにご記入ください。
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ご記入いただいた情報は、2019年度日本天文教育普及研究会東北支部会開催に必要となる業務以外には使用いたしません。

氏名(姓)

＜必須・漢字＞　[例: 寺薗]　　 　　

氏名(名)

＜必須・漢字＞　[例: 淳也]　　 　　

 

氏名(姓)ふりがな

＜必須・全角カタカナ＞　[例: テラゾノ]　　 　　

氏名(名)ふりがな

＜必須・全角カタカナ＞　[例: ジュンヤ]　　 　　

 

ご住所

＜必須・漢字＞　[例: 福島県　会津若松市]
都道府県名と市町村名のみご記入ください。

　 　　　　　　　　

お電話番号

＜必須・半角数字＞　[例: 0242 12 3456]
- - 　　　　

当日ご連絡が取れるお電話番号をご記入ください。

＜必須・半角数字＞　[例: 090 1234 5678]
- - 　　　　

メールアドレス　(確認送付先)

[例: terazono@u-aizu.ac.jp]
　　　　

メールアドレス

(当日連絡先。上記と同じでよい場合には同じものをご記入ください)　[例: terazono@softbank.ne.jp]
　　　　

参加期間

＜必須＞
懇親会は会費制(5,000円ほど)です。

　　　　

 

発表の有無

＜必須＞
発表される場合には「発表する」を選択してください。
　　　　

発表題名

[例: 会津大学における天文普及の取り組み]
　　　　

ご希望の発表方法

[口頭またはポスター・展示]
口頭発表をご希望の場合、発表申込が多い場合、ご希望に添えない(ポスター発表をお願いする)場合がございます。
　　　　

発表概要

200字程度でご記入ください。
　　　　

 

その他、主催者側へのご要望

※もしある場合にご記入ください。
　　　　

以上ご記入内容をご確認の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。
確認画面では、「送信」ボタンは1度だけ押して下さい。